AANVRAAGFORMULIER VOOR HULP, ONDERSTEUNING EN ONTMOETING
"VOOR ELKAAR OP MARKEN"
Uw gevens zo volledig mogelijk invullen
Naam aanvrager:
*
Adres:
*
Telefoon:
*
Mobiel:
Email:
*
*
verplicht veld
Uw voorkeur voor diensten
die u af wil nemen
gelieve aanvinken
Vervoer en begeleiding
Sociale contacten
Boodschappen
Klusjes in en om huis
Tuinverzorging
Verzorging huisdieren
Thuisadministratie
Computerhulp
Taal leren
Voor vervoersdiensten wordt 0,19 euro per gereden km in rekening gebracht
Klusjes in en om het huis, tuinverzorging en verzorging huisdieren in overleg
Boodschappen doen uitsluitend met contant geld
Uw voorkeur voor dagdelen waarop u
na overleg
diensten af wil nemen aanvinken
Maandag
Ochtend
Middag
Dinsdag
Ochtend
Middag
Woensdag
Ochtend
Middag
Donderdag
Ochtend
Middag
Vrijdag
Ochtend
Middag
Zaterdag
Ochtend
Middag
Klik op
Verstuur
om dit formulier te mailen